Como reclamar do seu plano de saúde ou seguro da forma certa

Está enfrentando problemas com seu seguro ou plano de saúde? Saiba como reclamar e solucionar

Executivo segurando um papel com o emoticon da raiva

São Paulo - Quem já passou por algum problema com seguros ou com o planos de saúde sabe que dor de cabeça maior do que o próprio problema pode ser descobrir com quem falar sobre ele.

Como reclamar sobre o seguro não é algo trivial, para muitos pode ser um pouco complicado entender os trâmites do processo. É melhor reclamar com a ouvidoria, com aANS, Susep ou logo recorrer a um advogado?

EXAME.com entrou em contato com alguns participantes do mercado para orientar os consumidores que se deparam com esse tipo de dúvida. Veja a seguir quais passos seguir para ter sua reclamação devidamente atendida.

1 Central de atendimento

O primeiro passo para tentar resolver o seu problema é entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que é o serviço telefônico gratuito que deve ser oferecido pelasseguradoras e operadoras de saúde 24 horas por dia.

De acordo com o decreto que regulamenta o SAC (Nº 6.523/2008), as reclamações devem ser resolvidas no prazo máximo de cinco dias úteis.

Apenas se a reclamação for de extrema urgência é recomendável pular etapas e recorrer diretamente à Justiça (veja o passo 5). Se o cliente tiver tempo, tentar resolver o problema diretamente com a empresa pode evitar dores de cabeça e gastos com honorários advocatícios.

Além disso, segundo Mauro Pimenta, sócio da Vis Corretora, ao entrar com uma liminar na Justiça contra a empresa sem passar pelos estágios iniciais, o cliente pode correr o risco de ganhar a causa em um primeiro momento e a empresa reverter o caso depois.

"Se uma pessoa mal instruída entra com um proceso e a operadora paga um procedimento não previsto em contrato, ela pode entrar com um processo contra o cliente e ganhar a causa depois", afirma Pimenta.

Por outro lado, Renata Vilhena Silva, advogada especialista em direito de saúde, defende que esse risco é baixo. "No meu escritório a maioria das decisões são favoráveis e há uma taxa de 90% de trânsito em julgado, que é uma decisão da qual não se pode mais recorrer", afirma.

Ignorar o SAC e fazer a reclamação diretamente ao órgão regulador do setor ou à ouvidoria da empresa também não é recomendável porque o cliente pode precisar informar que já passou pelo atendimento no SAC e não foi devidamente atendido.

Ao seguir o passo a passo o cliente vai se munindo de informações que podem ser importantes depois e pode evitar a perda de tempo se descobrir que estava equivocado no seu requerimento.

2 Ouvidoria

Se a reclamação feita ao SAC não for resolvida em cinco dias úteis ou se a resposta não for satisfatória, o próximo passo é buscar a ouvidoria da empresa, que é a última instância de relacionamento da empresa com os clientes.

Após receber a reclamação, a ouvidoria investiga as circunstâncias envolvidas para responder o cliente de forma conclusiva.

Conforme explica Silas Rivelle, presidente da Comissão de Ouvidoria da Confederação Nacional das Empresas de Seguros (CNseg), o cliente deve recorrer ao SAC antes para ter em mãos o protocolo do atendimento, mas também porque a ouvidoria é a representante do cliente dentro da empresa. Portanto, se ele recorrer diretamente à ouvidoria, ele não permitiu que a empresa o atendesse antes.

"A meta da ouvidoria é evitar que a reclamação vá para o órgão regulador ou vire um processo judicial. Isso não significa sempre fazer o que o cliente quer, mas dar uma resposta que o satisfaça, seja acolhendo a reclamação ou explicando por que ele não pode ser atendido", diz Rivelle.

Ele acrescenta que o índice de clientes que seguem com a reclamação após passar pelas ouvidorias é baixo. Na Unimed, onde Rivelle atua como ouvidor, apenas 2,5% das demandas atendidas pela ouvidoria da empresa são levadas à frente posteriormente.

As ouvidorias das operadoras e seguradoras de planos de saúde têm até sete dias úteis para responder os clientes. Já as ouvidorias dos demais setores de seguro têm até 15 dias, segundo preveem as regulamentações nº 323 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nº 279 do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), ligado ao Ministério da Fazenda. 

É possível consultar os contatos das ouvidorias das principais seguradoras do mercado, assim como o nome do ouvidor responsável no site da Superintendência de Seguros Privados (Susep). A ANS ainda não tem uma lista das ouvidorias operadoras de saúde, mas diz que em breve disponibilizará a consulta.

3 Susep e ANS

Se novamente a demanda não for solucionada, o próximo passo então é registrar a reclamação nos órgãos reguladores do setor.

Reclamações sobre seguros, previdência e capitalização devem ser enviadas à Superintendência Nacional de Seguros Privados (Susep), entidade que supervisiona especificamente esses segmentos. A autarquia oferece o Disque Susep (0800 0218484) e umformulário online para registro das reclamações.

"Na hora em que a reclamação chega à Susep, esta encaminha a demanda para a ouvidoria da empresa, que recebe um e-mail dizendo: 'Senhor ouvidor, segue reclamação do cliente 'x', que deverá ser tratada no prazo máximo de até 15 dias. Você deve responder direto ao cliente e deve dizer que se ele não estiver satisfeito, ele pode voltar a falar com a Susep.' Por isso, o ouvidor precisa atender o cliente de forma que a reclamação não retorne à Susep", diz Silas Rivelle.

Segundo a Susep, o cliente é informado por e-mail sobre a data em que seu atendimento foi encaminhado à ouvidoria. Caso não seja atendido satisfatoriamente no prazo informado, o cliente deve formalizar um processo administrativo junto à Susep para que sejam apuradas irregularidades. Os documentos para a instauração do processo devem ser entregues em uma das unidades de atendimento da autarquia.

Já as reclamações sobre seguradoras e operadoras de planos de saúde são feitas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e podem ser registradas: por meio do disque ANS (08007019656); por carta ou por formulário de atendimento eletrônico; ou ainda nos núcleos de atendimento presencial.

Assim como no caso da Susep, a ANS envia a queixa para a operadora por e-mail. A operadora tem cinco dias úteis para resolver o problema em caso de queixa assistencial, ou dez dias úteis se a queixa for não assistencial.

A queixa não assistencial é relativa à aplicação de reajustes indevidos, rescisão unilateral de contrato e não envio de carteira do plano de saúde. A assistencial tem caráter mais urgente. É o caso do descumprimento de prazos máximos para agendamento de consultas, exames e cirurgias; negativa de autorização para realização de procedimentos; e dificuldades para recebimento de reembolso.

A queixa assistencial, inclusive, é contabilizada pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que promove a suspensão da comercialização de planos de saúde com alto índice de reclamação.

Se o problema não for resolvido dentro do prazo, a ANS realiza uma apuração da demanda, que pode acarretar uma abertura de processo administrativo sancionador, resultando na aplicação de multa contra a operadora.


Categoria: Notícia

Publicado em:

© 1996-2018 Grupo Forster - Todos os direitos reservados! - Administradora e Corretora de Seguros - é mais SEGURO na FORSTER.

by Redbit