Sete fraudes cometidas contra os planos de saúde 

 

Quando se fala em fraudes e até crimes contra os planos de saúde, nos deparamos com um universo amplo de fraudes que vão desde a omissão de doenças na hora de contratar o benefício até o caso de profissionais que direcionam a compra de material médico para fornecedores específicos. Porém, estes crimes, cometidos por pacientes, fornecedores de materiais fármaco-médico-hospitalares ou até pelos próprios médicos, só geram prejuízos para os consumidores.

'As fraudes cometidas contra os planos de saúde, que muitas vezes só beneficiam o próprio praticante, oneram ainda mais os beneficiários. Não podemos nos esquecer que quanto maior é a sinistralidade (ocorrência geradora de custos ao plano), mais caro são as mensalidades pagas', destaca Gilberto Alonso Junior, especializado em direito empresarial, com foco em direito médico, e sócio do escritório Urbano Vitalino.

Para que você entenda melhor quais são as fraudes maias cometidas contra os planos de saúde, o especialista Gilberto Alonso Junior elencou sete delas. Confira abaixo:

1) Omissão de doenças - A fraude pode começar já no preenchimento do questionário do plano, quando o consumidor, totalmente conscientemente, decide omitir uma doença preexistente. Ele faz isto para burlar o plano, seja porque a doença pode elevar o valor da mensalidade ou porque o plano exige um tempo de carência maior para cobrir o tratamento e ocorrências relacionadas à doença.

2) Beneficiário permite que outra pessoa use seu plano - Outra fraude bem comum é quando o beneficiário permite que outra pessoa, não-beneficiária, se passe como usuário para realizar um procedimento médico. A própria ação de permitir que alguém usufrua do plano é considerada uma fraude. Um exemplo é quando o beneficiário comparece a um laboratório de análises clínicas para colher urina, com acompanhante. Porém, na hora de ir ao banheiro colher o material, é o acompanhante quem faz o procedimento. Desta forma, mesmo que no exame seja impresso em nome do beneficiário, o resultado é referente a saúde do acompanhante.

3) Dois recibos por uma única consulta - É bastante comum nos consultórios médicos, o paciente solicitar dois recibos, com datas diferentes (separadas por mais de 60 dias, por exemplo), porém relacionadas a uma única consulta ou procedimento realizado. O comportamento é muito comum na modalidade 'livre escolha' de profissionais, comercializadas por alguns planos. Nesta categoria, o plano arca com um valor limite por consulta, mas que, em geral, está abaixo do preço que alguns médicos cobram ao atender pacientes particulares.

4) Alterar para maior o valor do recibo de reembolso - Neste caso, o profissional questiona se o paciente deseja um recibo com valor superior ao valor da consulta, desta forma o beneficiário recebe uma quantia de reembolso maior do que o valor pago. A prática, totalmente ilícita, afeta diariamente os planos de saúde, que acabam tendo gastos superiores e, consequentemente, os custos com mensalidades aumentam.

 5) Famílias criam empresas para ter plano empresarial - Há casos crescentes de famílias que abrem empresas de fachada apenas para conseguirem a adesão a um plano coletivo empresarial. A modalidade é mais barata se comparada aos planos coletivos ou individuais. Porém, além de ser uma manobra proibida, cabe alertar que o plano poderá ficar mais caro no longo prazo. Isto porque, se um dos beneficiários ou seus dependentes enfrentarem algum grave problema de saúde, o valor da mensalidade poderá subir drasticamente, já que o grupo tem um número reduzido de pessoas.

6) Direcionamento da compra de materiais

Neste caso, o médico diz ao paciente que um determinado material - uma prótese, por exemplo - só pode ser adquirido de um distribuidor específico. Porém, o que o profissional quer é se beneficiar com a compra. Em muitos casos, ele recebe parte do valor cobrado por essa empresa, de forma superfaturada, e as despesas acabam sendo suportadas pelo plano de saúde ou ainda pelo SUS ou pelo próprio paciente, quando é particular.

 7) Fraude entre médico e laboratórios farmacêuticos - Acontece quando o médico prescreve algum medicamento específico por ter vínculo comercial com empresas farmacêuticas. Porém, em alguns casos, o remédio tem eficiência questionável e sequer foi aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância de Sanitária) e é solicitado pelo profissional apenas para obter vantagem financeira com essas empresas farmacêuticas. E, quando o plano de saúde não cobre o custo do remédio, o paciente procura o Poder Judiciário, causando prejuízo para o Estado ou para o próprio plano de saúde.

 

 


Categoria: Notícia

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